様式名		書類 Word Excel	書類 PDF	記入見本 PDF
1	養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書
2	組合員期間等証明書

様式名		書類 Word Excel	書類 PDF	記入見本 PDF
1	組合員申告書【新規採用】
2	組合員申告書【退職（任意継続組合員に加入の場合）】
3	組合員申告書【氏名・住所を変更する場合】
4	年金加入期間等報告書
5	退職届書
6	被扶養者申告書【被扶養者の認定（組合員資格取得同日認定）】
7	被扶養者申告書【被扶養者の認定（出生）】
8	被扶養者申告書【被扶養配偶者の認定（退職）】
9	被扶養者申告書【被扶養配偶者の認定（雇用保険受給終了）】
10	被扶養者申告書【被扶養者の取消（社会保険に加入）】
11	被扶養者申告書【被扶養者の取消（雇用保険受給開始）】
12	被扶養者申告書【被扶養者調査における継続認定（大学・専門学校に進学）】
13	被扶養者に関する申立書
14	給与支払証明書
15	給与支払実績証明書
16	同意書【資格関係用】
17	各種学校在学者に関する証明（確認）書
18	国民年金第3号被保険者関係届【個人番号で届け出る場合　被扶養配偶者認定時】
19	国民年金第3号被保険者関係届【個人番号で届け出る場合　被扶養配偶者取消時】
20	国民年金第3号被保険者住所変更届
21	紛失届書
22	被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
23	資格確認書交付申請書
24	資格確認書等再交付申請書
25	資格情報通知書再交付申請書
26	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
27	マイナポータル不開示設定／解除申請書
28	被扶養者資格喪失証明書の再交付について（依頼）

様式名		書類 Word Excel	書類 PDF	記入見本 PDF
1	療養費・一部負担金払戻金・高額療養費・家族療養費・家族療養費附加金請求書
2	第27号の1　診療報酬領収済明細書
3	第27号の2　診療報酬領収済明細書
4	診療内容明細書（海外診療用）
5	調査に関わる同意書（海外診療用）
6	高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書
7	高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
8	移送費・家族移送費請求書
9	移送に係る医師の意見書
10	出産費・家族出産費（内払金依頼・差額請求）書　兼　出産費附加金・家族出産費附加金請求書（直接支払制度用）
11	出産費等支給申請書（受取代理用）
12	出産費等受取代理申請取下書
13	受取代理人変更届
14	出産費等請求書（医療機関に分娩費用を全額支払う場合）
15	同意書【海外出産用】
16	資格喪失等証明書交付申請書
17	埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書
18	支払未済給付請求書
19	公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書
20	傷病手当金請求書
21	出産手当金請求書
22	育児休業手当金（変更）請求書（１歳前）
23	育児休業手当金（変更）請求書（１歳超）
24	介護休業手当金請求書
25	介護休業手当金変更請求書
26	休業手当金請求書
27	報酬支給額証明書
28	弔慰金・家族弔慰金請求書
29	災害見舞金請求書
30	災害見舞金支給調査書
31	災害見舞金家財損害明細書［B4］ ※B4サイズで出力してください。
32	損害賠償申告書
33	相手方の自動車損害賠償責任保険等に関する報告書
34	事故発生状況報告書
35	念書
36	他法適用申告書
37	限度額適用認定申請書
38	限度額適用・標準負担額減額認定申請書
39	同意書【短期給付関係用】
40	特定疾病療養受療証交付申請書
41	入院時食事療養費・家族入院時食事療養費　入院時生活療養費・家族入院時生活療養費請求書
42	医療費通知書交付申請書 ※任意継続組合員及び退職者用
43	医療費通知書再発行依頼書

様式名		書類 Word Excel	書類 PDF	記入見本 PDF
1	人間ドック受診申込書（組合員用）
2	人間ドック受診申込書（任意継続組合員用）
3	家族等生活習慣病予防検診助成申請書
4	家族等生活習慣病予防検診助成申請書一覧表
5	インフルエンザ等予防接種助成金交付申請書
6	任意継続組合員用インフルエンザ等予防接種助成交付申請書
7	インフルエンザ等予防接種助成申請者一覧表
8	母子保健衛生用品支給申請書
9	「長期勤続者保養所利用助成券」の交付について（依頼）
10	施設利用助成券等の送付について（依頼）
11	任意継続組合員用保健施設及び宿泊施設利用助成券申請書
12	禁煙外来助成支給申請書
13	禁煙外来修了証明書
14	禁煙外来の助成に関するアンケート

様式名		書類 Word Excel	書類 PDF	記入見本 PDF
1	貸付申込書［A3］ ※Ａ３サイズで出力してください。
2	借入状況等申告書
3	借入に関する同意書
4	住宅建築資金計画書
5	在宅介護対応住宅申込書
6	工事計画・氏名・所属所・住所変更届書
7	工事（購入）完了報告書
8	新築・増改築・修築証明書
9	住宅建築延期願
10	高額医療貸付申込書［A3］ ※Ａ３サイズで出力してください。
11	出産貸付申込書
12	育休償還猶予申出書
13	貸付事前協議書［A3］ ※Ａ３サイズで出力してください。
14	償還金払込書
15	地主の承諾書
16	部分休業者給料月額等証明書

様式名		書類 Word Excel	書類 PDF	記入見本 PDF
1	介護保険第2号被保険者資格に関する届出書
2	産前産後休業掛金免除申出書
3	産前産後休業掛金免除変更申出書兼育児休業等掛金免除申出書
4	育児休業等掛金免除変更申出書
5	異動情報報告データ報告用紙
6	異動情報報告データ提出報告書（月次調定）
7	無給対象者報告用紙
8	異動情報報告データ提出報告書（標準期末手当等）
9	標準期末手当等報告用紙
10	会計支出科目コード報告書
11	部課署コード及び部課署名称登録等報告書
12	払込報告書
13	払込報告書(標準期末手当等)
14	未報告データ当月調整報告書
15	標準報酬育児休業等終了時改定申出書
16	標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
17	年間報酬の平均で算定することの申立書(定時決定用)
18	標準報酬定時決定の保険者算定に関する申請(保険者算定申立に係る例年の状況、報酬の比較及び組合員の同意等)
19	産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書(表面)、標準報酬定時決定基礎届・保険者算定申立に係る報酬の比較(産前産後休業の保険者算定用)(裏面)
20	年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定用)
21	標準報酬随時改定の保険者算定に関する申請(保険者算定申立に係る例年の状況、報酬の比較及び組合員の同意等)
22	従前の標準報酬の月額で算定することの申立書(随時改定用)
23	標準報酬随時改定の保険者算定に関する申請(保険者算定申立に係る例年の状況、報酬の比較及び組合員の同意等)

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ダウンロード様式一覧

【年金課】

【保険課】資格関係

【保険課】給付関係

【福祉課】保健事業

【福祉課】貸付事業

【福祉課】物資供給事業

【経理課】調定関係

【経理課】貯金事業